Cannabis terapeutica. Intervista al farmacista Paolo Bongiorno

Non solo fumo. La cannabis è una pianta utilizzata dall’uomo anche a scopo terapeutico da migliaia di anni. Oggi è diffusa in molte nazioni e dal 2015, in Italia, un decreto del Ministero della Salute ha regolamentato l’uso di questa pianta. Intervista al farmacista Paolo Bongiorno.

Dottore nella sua farmacia preparate la Cannabis terapeutica ?

Si da qualche anno ci interessiamo anche di Cannabis e prepariamo tutte le forme farmaceutiche necessarie.

Chi ne fa richiesta ?

L’interesse dei pazienti verso questa pianta sottende spesso diverse motivazioni, assenza di opzioni terapeutiche, scarsa efficacia dei trattamenti standard o necessità di incrementi posologici che condurrebbero alla comparsa di effetti collaterali.

Non è infrequente infatti l’associazione con oppioidi  per il controllo del dolore finalizzata a ridurre il dosaggio di questi ultimi, evitando possibili effetti collaterali fra i quali ricordiamo depressione respiratoria, sedazione, allucinazione e stipsi.

A cosa serve la Cannabis ?

Le proprietà della Cannabis sono note da circa 150 anni, la pratica terapeutica di questa pianta iniziò intorno alla fine dell’ottocento ancor prima che molte malattie fossero studiate e conosciute in maniera approfondita.

Agli inizi del 900 l’Italia era al vertice degli studi sulla cannabis terapeutica, ma nel 1961 con la convenzione di New York venne equiparata sia all’oppio che alla coca alimentando pregiudizi e rallentando la ricerca.

Solo recentemente, la comunità scientifica ha rivalutato questa pianta portando alla luce le basi scientifiche e farmacologiche dei suoi effetti.

Nella seconda metà del secolo scorso, è stato identificato il suo maggiore principio attivo, il delta-9-tetraidrocannabinolo e successivamente sono stati identificati e clonati due recettori cioè le serrature sulle quali i cannabinoidi agiscono, chiamati CB1 e CB2.

Ad oggi sono  conosciti molteplici usi,  viene utilizzata per alleviare il dolore (oncologico e non), nei disturbi cronici associati a sclerosi multipla o a lesioni del midollo spinale. È indicata  per far fronte ad alcuni effetti avversi (es. nausea e vomito) della chemioterapia, della radioterapia o di alcune terapie per l’HIV.  Può essere prescritta per le malattie reumatiche (artriti, osteoartrosi, fibromialgia) o neuropatie. Inoltre la cannabis è efficace come stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia o in pazienti oncologici e nei pazienti affetti da AIDS. La cannabis medica può essere impiegata anche per abbassare la pressione arteriosa in caso di glaucoma resistente alle terapie convenzionali,  ancora può ridurre i movimenti involontari del corpo e facciali nella sindrome di Gilles de la Tourette ed infine si è rivelata molto promettente nel controllo dell’epilessia in soggetti resistenti ad altri farmaci.

Una pianta medicinale quindi?

Si certo ma a differenza di altre piante medicinali che offrono pochi principi attivi di interesse farmacologico,  la Cannabis è una miniera di sostanze attive peraltro non ancora tutte note ed identificate di conseguenza alcune indicazioni oltre quelle conosciute potrebbero essere in divenire.

Ogni varietà ha una propria composizione chimica e ciascuna varietà potrebbe essere vantaggiosa per una determinata patologia, possiamo considerarla una vera e propria industria farmaceutica finalizzata a varie patologie.

Che cosa si sta facendo in Italia per la ricerca?

L’Italia, è ancora un’eccellenza nella ricerca, l’anno scorso il professor Giuseppe Cannazza (ricercatore presso l’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, consulente dell’OMS nel lungo processo di revisione dalla cannabis approvato all’ONU) si era reso noto per aver scoperto due nuovi cannabinoidi il THCB e il THCP., quest’anno è stata la volta  del Cannabidiexolo (CBDH) e Tetraidrocannabiexolo (THCH) i cui effetti sono oggetto di studio.

Quali proprietà potrebbero avere questi nuovi cannabinoidi ?

Gli esperimenti fin quì condotti sugli animali suggeriscono un’attività cannabinomimetica per il THCP simile a quella del THC ma a dosi sensibilmente minori, il THCB  ha dimostrato sia attività analgesica che antinfiammatoria. Non sono state effettuate prove biologiche sui corrispondenti cannabidioli CBDB e CBDP,  sui quali non si sa ancora nulla.

Qual’è la differenza fra la cannabis venduta per strada e quella venduta in farmacia ?

Sono due mondi diversi, la cannabis “di strada” conosciuta come marijuana è gestita dalla criminalità organizzata, spesso è mescolata ad altre droghe come crack, cocaina o amfetamine può contenere microbi, pesticidi, muffe, metalli pesanti e adulteranti, inoltre non è possibile conoscere la concentrazione delle sue componenti attive.

La Cannabis fornita al nostro Sistema Sanitario Nazionale è sottoposta a rigidi controlli e costretta a rispettare precisi standard, per questo motivo è chiamata Cannabis medicinale o terapeutica.

Le coltivazioni di canapa per fini terapeutici sfruttano esclusivamente piante di sesso femminile non impollinate in quanto la produzione del seme comporterebbe un ulteriore dispendio energetico e quindi una produzione inferiore di principi attivi da parte delle infiorescenze.

La cannabis medica è fortemente standardizzata dunque la concentrazione dei principali cannabinoidi è nota ed è possibile farne un farmaco sicuro realizzato nelle farmacie galeniche dove la qualità è garantita dalla rigorosa applicazione delle “Norme di Buona Preparazione”.

La cannabis presente in farmacia come detto è di grado terapeutico ed è stata sterilizzata tramite gammatura.

La gammatura in realtà non è un requisito esclusivo per la cannabis, ma è prevista dalla Farmacopea per qualsiasi sostanza vegetale di grado GMP (Good Manufacturing Practices) da impiegare nella preparazione di farmaci.

Ci sono delle precauzioni da adottare se si assumono cannabinoidi per uso terapeutico?

La cannabis terapeutica è un farmaco quindi non è scevra  da effetti collaterali e come per tutte le altre molecole esistono delle condizioni che ne sconsigliano la prescrizione e delle precauzioni per chi invece ne può fare uso.

Il medico curante deve sempre tenere conto del rapporto rischio/beneficio nell’uso medico della cannabis considerando che le principali controindicazioni riguardano, soggetti con profilo psicologico fragile o con storie ed atteggiamenti compulsivi, individui con disturbi cardio-polmonari severi, individui con grave insufficienza epatica, renale e soggetti con epatite C cronica a causa di un aumentato rischio di sviluppare o peggiorare una steatosi epatica.

L’uso di cannabis inoltre può ridurre il tempo di reazione ed abbassare la capacità di concentrazione.

Poichè la reattività individuale dipende dall’espressione genica (cioè da quante serrature per i cannabinoidi ogni soggetto può esprimere), è sempre consigliabile una somministrazione graduale in modo da consentire all’organismo di adattarsi e di avvertire meno il possibile rallentamento dei riflessi.

I soggetti in terapia se svolgono lavori che richiedono allerta mentale dovrebbero assumere cannabis con prudenza e comunque lontano dalle ore lavorative o astenersi dalla guida di veicoli per almeno 24 ore dopo l’ultima somministrazione.

Gli effetti acuti maggiormente riscontrati dipendono in gran parte dall’azione psicotropa del THC e dalla dose,  in genere scompaiono entro alcune ore (24 -72)  senza trattamenti specifici.

Nelle terapie a lungo termine inoltre può manifestarsi il fenomeno della tolleranza, cioè una riduzione della risposta farmacologica determinata dall’assunzione ripetuta che può essere attenuato semplicemente cambiando la varietà di cannabis. 

Quali novità ci sono sulla conoscenza delle proprietà del fitocomplesso rispetto al singolo cannabinoide?

Il fitocomplesso è  il concetto più importante che va studiato da chi si avvicina alla fitoterapia, ogni pianta medicinale racchiude un complesso di sostanze singolarmente più o meno  attive ma che nella loro globalità sono responsabili dell’azione salutare di quella pianta.

Questo pool di sostanze attive viene definito come entità biochimica complessa (fitocomplesso) e rappresenta l’unità farmacologica integrale delle piante medicinali.

Non esistono prove a livello recettoriale della partecipazione di alcune sostanze attive presenti nella cannabis come i terpeni, all’azione globale dell’estratto ma non si può in alcun modo pensare che la cannabis faccia eccezione.

Benchè il fitocomplesso possa difficilmente essere studiato analiticamente con metodiche che ne rompono l’unità e il dinamismo (mutua relazione tra molteplici componenti), può però essere  efficacemente testato attraverso gli effetti clinici che produce nei soggetti che lo utilizzano, infatti diverse evidenze scientifiche dimostrano come estratti che preservano il fitocomplesso siano maggiormente attivi rispetto ad analoghi estratti meno conservativi.

Questa efficacia sinergica, anche se non dimostrata a livello recettoriale, di cannabinoidi, terpeni ed altre componenti attive  dalla cannabis è chiamata “Effetto Entourage”.

Come avete imparato a preparare questi estratti ?

La formazione di un farmacista è multidisciplinare, fra le tante materie di studio la chimica e la farmacognosia ovvero quella branca della farmacologia che si occupa di studiare le sostanze medicinali, specialmente quelle vegetali, ci da le basi tecnico scientifiche per preparare estratti.

Lo sviluppo delle proprie competenze, l’approfondimento e la specializzazione in un settore specifico però è lasciato allo studio personale e alla passione che ognuno di noi mette nel proprio lavoro.

 Si parla di un brevetto Bongiorno per la preparazione di questi estratti cosa c’è di vero ?

La maggior parte dei metodi fin qui proposti per la preparazione di estratti oleosi è nata in ambiente universitario per caratterizzare le specie chimiche presenti nella pianta, i metodi dunque non sono stati pensati per fare ripetibilità ed ottenere sempre lo stesso farmaco a prescindere dalla quantità di materia prima impiegata.

Tanto è stato fatto per standardizzare la coltivazione della cannabis medica ma non altrettanto è stato fatto per standardizzare i suoi  estratti oleosi,  per farlo bisognava pensare in una direzione diversa, in parte mancava il backgrund scientifico e mancavano gli strumenti tecnici per realizzare ciò che volevo, per fortuna il nostro territorio offre spesso delle eccellenze non valorizzate e poco note.

Gli strumenti innovativi sono stati progettati dalla startup Energicamente con la quale ho  co-brevettato il metodo i cui dettagli operativi, verranno resi noti con la pubblicazione del lavoro scientifico che sta a monte.

Posso però anticipare che il processo estrattivo è controllato attraverso una tecnologia a multi sensori che si avvale di sonde per la rilevazione della temperatura e della CO2.

Questo controllo accurato permette di monitorare ogni momento della storia di quella preparazione e di controllare in progress il processo di decarbossilazione ottenendo sempre estratti riproducibili e di altissima qualità.

L’attuale mancanza di standardizzazione si riflette nella difficoltà di confrontare studi clinici, nei quali vengono spesso impiegati estratti oleosi con caratteristiche diverse per composizione e concentrazione, dunque la standardizzazione degli oleoliti di C.M. è una questione di massima importanza.

Il mio metodo  è stato pensato per superare i limiti delle attuali preparazioni/strumentazioni in ambito galenico e per ottenere  estratti ripetibili e di alta qualità efficacia e sicurezza per applicazioni farmaceutiche o nutraceutiche. 

La cannabis viene utilizzata anche in pediatria ?
A giugno 2019 l’EMA ha approvato l’ Epidiolex,  primo farmaco a base di cannabidiolo purificato per il trattamento di forme gravi di epilessia già noto negli Stati Uniti dal 2018.

L’ Epidiolex ha dimostrato di migliorare le condizioni di pazienti affetti da sindrome di Dravet, Lennox-Gastaut e Tourette, tutte malattie che si manifestano fin dalla prima infanzia.

Sebbene approvata in Europa tuttavia, non è stata ancora inserita nel SSN italiano ma la varietà Bedrolite che contiene una quantità di THC inferiore all’1,0% e CBD pari al 9% è una delle varietà più utilizzate nelle preparazioni galeniche pediatriche in sostituzione o in supporto di antiepilettici.

La cannabis ha un’attività antitumorale ?

Le evidenze cliniche sull’attività antitumorale della Cannabis sono molto scarse, viene però utilizzata nelle cure palliative e di supporto ai pazienti oncologici, tra i vari sintomi correlati alla chemioterapia, uno dei più importanti è la nausea ed il vomito a volte di tale portata da essere invalidante.

A volte il dolore indotto dalla chemioterapia, quale ad esempio il dolore che si può presentare a seguito di uso di Platino o Taxani, generalmente un dolore neuropatico, ha dimostrato una buona risposta clinica all’uso della Cannabis.

Numerosi lavori hanno studiato l’effetto della Cannabis su questo sintomo in corso di chemioterapia e la sua efficacia è indiscussa tanto da rappresentare una delle indicazioni per le quali il SSN in alcune regioni, se ne fa carico.

La cannabis terapeutica è mutuabile ?

Ogni Regione nell’ambito delle leggi quadro, affronta autonomamente questo problema, la Sicilia  ha delineato le condizioni per l’erogazione di Cannabis terapeutica tramite il decreto del 17 gennaio 2020, pubblicato in Gazzetta Ufficiale della Regione Siciliana il 31/01/2020.

Il D.A. fissa le condizioni di rimborsabilità restringendole ai soggetti residenti in Sicilia, che presentino un’inadeguata risposta o intolleranza alle terapie convenzionali e gli ambiti di utilizzo riguardano il dolore cronico refrattario alle terapie convenzionali, il dolore associato a spasticità nella sclerosi multipla ed il dolore neuropatico.

Chi può prescrivere la cannabis terapeutica?

In regime SSN la prima prescrizione deve essere effettuata da parte di un medico specialista dipendente di Aziende Sanitarie Pubbliche regionali esclusivamente in ambiente ospedaliero che redirigerà in piano terapeutico per la durata massima di sei mesi, le prescrizioni successive alla prima possono essere effettuate da medico di famiglia.

Per gli ambiti non coperti dalla rimborsabilità, qualsiasi medico può prescrivere a carico del paziente Cannabis terapeutica.

La cannabis terapeutica si potrà reperire nelle farmacie specializzate in preparati galenici presentando la ricetta.

Link utili;

• Cannabis Medica
• Preparazioni Magistrali e Officinali

Segui il canale AgrigentoOggi su WhatsApp